Mutuelle santé : de quoi s’agit-il ?
Il faut d’abord comprendre que la Sécurité Sociale prend en charge en général 70% des remboursements de santé en France. Mais cela peut être moins, voire pas du tout. Cela dépend du type de soins. Par exemple un soin dentaire peut n’être pris en charge qu’à 60% et certains spécialistes demandent des dépassements d’honoraires qui ne sont tout simplement pas remboursés.
En l’absence d’une mutuelle, le ticket modérateur – c’est-à-dire le reste à charge – est pour le patient et selon les soins, le montant peut très vite grimper. Pour éviter cela, il faut souscrire une mutuelle ou complémentaire santé. Selon l’offre souscrite, ce reste à charge peut être minime, voire nul. Cela dépend du niveau de garanties souscrit et donc de la formule.
Remboursement de la part de la mutuelle : ce qu’il faut retenir
La BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale) permet de calculer le montant pris en charge par cet organisme de santé en fonction du type d’acte médical. Certains sont pris en charge à 30% de ce tarif alors que d’autres le sont à 100%. Il est évident qu’en tant que patient ou personne malade ayant besoin de se soigner, cela est important. Cela permet de se tourner vers la meilleure complémentaire santé en fonction des soins qui sont les plus susceptibles d’être prescrits par un médecin, selon son état de santé.
La mutuelle viendra donc prendre le relais en remboursant soit les frais réels, soit en proposant un forfait ou un pourcentage pour chaque acte médical.
Comment choisir son niveau de garanties ?
Une mutuelle santé est forcément unique car tout le monde est différent. Bon à savoir également : une complémentaire santé n’est pas censée être un contrat statique. Elle doit évoluer avec le temps car les besoins changent. Cela peut avoir un rapport avec l’âge, le fait d’avoir des enfants, d’exercer un métier spécifique, d’être chef d’entreprise. Dans une vie, il est possible de cumuler différentes situations ou d’en changer au fil des ans.
Cela doit pousser à examiner régulièrement son contrat pour voir s’il correspond toujours à la réalité des besoins ou s’il est nécessaire de procéder à certains ajustements. Dans la même optique, on peut se rendre compte en comparant les acteurs qu’il est possible, à niveau de couverture égal, de payer moins cher sa mutuelle santé ailleurs, ce qui doit motiver pour changer de prestataire.
Les prestations prises en charge par la mutuelle santé
Parce que l’Assurance Maladie peut ne pas prendre en charge totalement certains actes médicaux, il est important de prendre une mutuelle ou complémentaire santé. Médicaments, frais dits de confort lors d’une hospitalisation, mais aussi lunettes de vue à choisir à partir d’un certain âge : le ticket modérateur peut être important pour la personne malade ou le patient.
Afin de fixer son tableau de garanties, une mutuelle va tenir compte du niveau de remboursement de la Sécurité Sociale dans différentes prestations et les regrouper dans différentes catégories à savoir :
- les honoraires de consultations médicales et les actes médicaux comme les radios, scanners, etc,
- les soins dentaires, de la consultation à la pose de prothèses ou implants,
- l’optique, comme les montures de lunettes, les verres, les lentilles,
- l’hospitalisation et les frais de chirurgie (honoraires, frais d’hébergement, prise en charge de l’accompagnant),
- les remboursements de pharmacie (et parapharmacie dans certains cas),
- certains types de transport (dont ceux en taxi ou en ambulance pour se rendre dans des centres médicaux, même s’il faut justifier pour cela d’une prescription médicale).
A noter : les mutuelles remboursent également de plus en plus des soins et actes médicaux qui ne sont pas du tout pris en charge par la Sécurité Sociale, à l’instar des médecines douces par exemple.
Quelles sont les garanties minimales obligatoires d’une mutuelle d’entreprise
Les particuliers ne sont pas les seuls concernés par le choix d’une bonne mutuelle. La loi Accord National Interprofessionnel (ou ANI) oblige depuis 2016 les entreprises à proposer à leurs salariés une mutuelle d’entreprise collective. L’entreprise a pour obligation de participer à minima à hauteur de 50% et de choisir entre le panier de soins minimal ou un contrat responsable.
Le contrat responsable assure un remboursement complet sur différentes prestations médicales essentielles tout en offrant des avantages fiscaux mais aussi sociaux aux entreprises qui le souscrivent.
A savoir : c’est l’ANI qui définit le panier de soins minimal. Il comporte l’intégralité du ticket modérateur, sur les consultations, les actes et les prestations médicales remboursables, mais aussi un forfait journalier hospitalier ou encore les frais dentaires et optiques. Ces derniers seront alors respectivement remboursés à hauteur de 125% du tarif de base de la SS ou encore de 100 ou 150 euros en fonction du type de verres (simples ou complexes).
